Hiperkalsemia: Penyebab, Gejala, Diagnosis, dan Penanganan Komprehensif

Hiperkalsemia adalah suatu kondisi medis serius yang ditandai dengan kadar kalsium yang terlalu tinggi dalam darah. Kalsium adalah mineral esensial yang memainkan peran vital dalam banyak fungsi tubuh, termasuk pembentukan tulang dan gigi yang kuat, kontraksi otot, transmisi saraf, dan pembekuan darah. Namun, ketika kadar kalsium melebihi batas normal, hal ini dapat menyebabkan berbagai masalah kesehatan yang memengaruhi hampir setiap sistem organ dalam tubuh. Pemahaman mendalam tentang hiperkalsemia—mulai dari penyebabnya yang beragam, gejala yang sering kali tidak spesifik, hingga diagnosis dan penanganan yang tepat—sangat krusial untuk mencegah komplikasi serius dan meningkatkan kualitas hidup pasien.

Artikel ini akan mengupas tuntas seluk-beluk hiperkalsemia, memberikan panduan komprehensif bagi pembaca untuk memahami kondisi ini secara lebih baik. Kita akan memulai dengan definisi dan mekanisme dasar pengaturan kalsium dalam tubuh, kemudian menjelajahi berbagai penyebab yang mendasari, mulai dari kondisi endokrin hingga keganasan. Selanjutnya, artikel ini akan merinci berbagai gejala yang dapat muncul, mulai dari yang ringan hingga yang mengancam jiwa, serta menjelaskan langkah-langkah diagnostik yang diperlukan. Bagian penting lainnya adalah penanganan hiperkalsemia, termasuk strategi umum dan terapi spesifik berdasarkan penyebab, serta penanganan krisis hiperkalsemia. Akhirnya, kita akan membahas komplikasi potensial dan langkah-langkah pencegahan yang dapat diambil.

Pengantar: Pentingnya Kalsium dan Keseimbangannya

Kalsium adalah elektrolit bermuatan positif dan mineral paling melimpah di dalam tubuh manusia. Sekitar 99% kalsium disimpan dalam tulang dan gigi, memberikan struktur dan kekuatan. Sisanya, sekitar 1%, beredar dalam darah dan jaringan lunak, di mana ia menjalankan berbagai fungsi metabolik yang krusial. Dalam darah, kalsium terdapat dalam tiga bentuk utama:

• Kalsium Terionisasi (Bebas): Ini adalah bentuk kalsium yang aktif secara biologis dan melakukan sebagian besar fungsi seluler. Sekitar 50% dari total kalsium dalam darah adalah kalsium terionisasi.
• Kalsium Terikat Protein: Sekitar 40% kalsium terikat pada protein plasma, terutama albumin. Kadar albumin yang rendah dapat menyebabkan pengukuran kalsium total yang rendah meskipun kalsium terionisasi normal.
• Kalsium Terikat Anion: Sekitar 10% kalsium terikat pada anion lain seperti sitrat, fosfat, dan bikarbonat.

Kadar kalsium dalam darah diatur dengan sangat ketat oleh sistem hormonal yang kompleks, yang melibatkan tiga hormon utama:

1. Hormon Paratiroid (PTH): Diproduksi oleh kelenjar paratiroid, PTH adalah regulator utama kalsium. Ketika kadar kalsium darah turun (hipokalsemia), PTH dilepaskan. PTH bekerja dengan:
   • Merangsang pelepasan kalsium dari tulang (resorpsi tulang).
   • Meningkatkan reabsorpsi kalsium di ginjal, mengurangi ekskresi melalui urin.
   • Meningkatkan produksi bentuk aktif vitamin D (kalsitriol) di ginjal.
2. Vitamin D (Kalsitriol): Bentuk aktif vitamin D yang diproduksi di ginjal sebagai respons terhadap PTH. Vitamin D berperan penting dalam penyerapan kalsium dari usus halus. Selain itu, vitamin D juga berkontribusi pada resorpsi tulang dan reabsorpsi kalsium di ginjal.
3. Kalsitonin: Diproduksi oleh sel-C tiroid, kalsitonin memiliki efek berlawanan dengan PTH. Kalsitonin dilepaskan ketika kadar kalsium darah terlalu tinggi (hiperkalsemia). Ia bekerja dengan menghambat resorpsi tulang dan meningkatkan ekskresi kalsium melalui ginjal, meskipun perannya dalam regulasi kalsium normal relatif kecil dibandingkan PTH dan vitamin D.

Keseimbangan yang rumit ini memastikan bahwa kadar kalsium darah tetap dalam rentang normal (biasanya 8.5–10.2 mg/dL atau 2.12–2.55 mmol/L untuk kalsium total, dan 4.5–5.6 mg/dL atau 1.12–1.40 mmol/L untuk kalsium terionisasi). Gangguan pada salah satu komponen sistem ini dapat menyebabkan ketidakseimbangan, baik berupa hiperkalsemia maupun hipokalsemia.

Definisi Hiperkalsemia

Hiperkalsemia didefinisikan sebagai kondisi medis di mana kadar kalsium total dalam serum darah melebihi 10.2 mg/dL (2.55 mmol/L) atau kadar kalsium terionisasi melebihi 5.6 mg/dL (1.40 mmol/L). Namun, ambang batas ini dapat sedikit bervariasi tergantung pada laboratorium. Penting untuk dicatat bahwa kalsium total sering dikoreksi untuk kadar albumin serum, karena hipoalbuminemia dapat menyebabkan kadar kalsium total tampak rendah padahal kalsium terionisasi (aktif) normal. Formula koreksi yang umum digunakan adalah:

Kalsium terkoreksi (mg/dL) = Kalsium total terukur (mg/dL) + 0.8 × (4.0 – Albumin serum terukur (g/dL))

Meskipun demikian, pengukuran kalsium terionisasi dianggap sebagai indikator paling akurat dari kadar kalsium yang aktif secara biologis. Hiperkalsemia dapat diklasifikasikan berdasarkan tingkat keparahannya:

• Hiperkalsemia Ringan: Kadar kalsium serum 10.2–11.5 mg/dL (2.55–2.87 mmol/L). Seringkali asimtomatik atau hanya menimbulkan gejala ringan.
• Hiperkalsemia Sedang: Kadar kalsium serum 11.5–13.0 mg/dL (2.87–3.25 mmol/L). Gejala mulai lebih jelas dan mengganggu.
• Hiperkalsemia Berat: Kadar kalsium serum > 13.0 mg/dL (3.25 mmol/L). Kondisi ini dapat mengancam jiwa, sering disebut sebagai krisis hiperkalsemia, dan membutuhkan penanganan medis segera.

Prevalensi hiperkalsemia bervariasi, namun diperkirakan memengaruhi sekitar 1-2% populasi umum. Kondisi ini paling sering terjadi pada pasien rawat jalan akibat hiperparatiroidisme primer, dan pada pasien rawat inap akibat keganasan.

Penyebab Hiperkalsemia

Penyebab hiperkalsemia sangat beragam, namun dua penyebab paling umum adalah hiperparatiroidisme primer dan keganasan (kanker), yang bersama-sama menyumbang lebih dari 90% kasus. Memahami penyebab spesifik sangat penting karena menentukan strategi penanganan yang paling tepat.

1. Hiperparatiroidisme Primer (HPP)

Hiperparatiroidisme primer adalah penyebab paling umum hiperkalsemia pada pasien rawat jalan. Kondisi ini terjadi ketika satu atau lebih kelenjar paratiroid (biasanya empat kelenjar kecil yang terletak di belakang kelenjar tiroid di leher) memproduksi PTH secara berlebihan, terlepas dari kadar kalsium darah. Akibatnya, terjadi peningkatan resorpsi tulang, peningkatan reabsorpsi kalsium di ginjal, dan peningkatan produksi vitamin D aktif, semuanya berkontribusi pada peningkatan kadar kalsium dalam darah.

Penyebab HPP:

• Adenoma Paratiroid (80-85% kasus): Tumor jinak pada salah satu kelenjar paratiroid yang menyebabkan produksi PTH berlebihan.
• Hiperplasia Paratiroid (10-15% kasus): Pembesaran dan aktivitas berlebihan pada dua atau lebih kelenjar paratiroid.
• Karsinoma Paratiroid (<1% kasus): Kanker kelenjar paratiroid yang sangat jarang namun agresif.
• Sindrom Endokrin Neoplastik Multipel (MEN) Tipe 1 dan 2A: Kondisi genetik langka yang menyebabkan tumor pada beberapa kelenjar endokrin, termasuk paratiroid.

HPP seringkali ditemukan secara insidental melalui pemeriksaan darah rutin dan dapat bersifat asimtomatik selama bertahun-tahun.

2. Keganasan (Kanker)

Hiperkalsemia yang berhubungan dengan keganasan (HHM - Hypercalcemia of Malignancy) adalah penyebab paling umum hiperkalsemia pada pasien rawat inap dan sering kali merupakan tanda prognostik yang buruk. Ada beberapa mekanisme di mana kanker dapat menyebabkan hiperkalsemia:

Mekanisme HHM:

• Produksi Protein Terkait Hormon Paratiroid (PTHrP) (80% kasus HHM): Tumor tertentu (terutama karsinoma sel skuamosa paru, karsinoma sel ginjal, karsinoma payudara, karsinoma ovarium, dan beberapa tumor kepala dan leher) menghasilkan PTHrP. Molekul ini menyerupai PTH dan berikatan dengan reseptor PTH di tulang dan ginjal, menyebabkan peningkatan resorpsi tulang dan reabsorpsi kalsium di ginjal, yang mirip dengan efek PTH yang berlebihan.
• Destruksi Tulang Lokal oleh Metastasis (20% kasus HHM): Beberapa kanker, seperti mieloma multipel, kanker payudara, dan kanker prostat, dapat menyebar ke tulang dan menyebabkan kehancuran tulang lokal (lesi litik). Pelepasan kalsium dari tulang yang rusak ini menyebabkan hiperkalsemia.
• Produksi Vitamin D Berlebihan oleh Tumor (Jarang): Beberapa limfoma (terutama limfoma non-Hodgkin) dapat memproduksi 1,25-dihydroxyvitamin D (kalsitriol) dalam jumlah berlebihan, yang meningkatkan penyerapan kalsium di usus dan resorpsi tulang.
• Produksi PTH Ektopik (Sangat Jarang): Dalam kasus yang sangat langka, tumor non-paratiroid dapat memproduksi PTH asli.

3. Penyebab Lain yang Lebih Jarang

Selain hiperparatiroidisme primer dan keganasan, terdapat berbagai kondisi lain yang dapat memicu hiperkalsemia, meskipun frekuensinya lebih rendah:

a. Terkait Obat-obatan

• Diuretik Tiazid: Obat ini meningkatkan reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal, menyebabkan sedikit peningkatan kadar kalsium. Efeknya biasanya ringan, tetapi bisa memperburuk hiperkalsemia pada individu dengan gangguan paratiroid subklinis.
• Litium: Digunakan untuk gangguan bipolar, litium dapat menggeser set-point respons kelenjar paratiroid terhadap kalsium, menyebabkan produksi PTH yang tidak tepat dan hiperkalsemia.
• Suplemen Kalsium dan Vitamin D Berlebihan: Konsumsi suplemen dalam dosis sangat tinggi dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan toksisitas vitamin D dan hiperkalsemia, terutama pada individu dengan gangguan ginjal atau paratiroid.
• Vitamin A Toksisitas: Dosis tinggi vitamin A kronis dapat meningkatkan resorpsi tulang.
• Produk Susu-Alkali (Milk-Alkali Syndrome): Disebabkan oleh asupan kalsium dan alkali (misalnya, antasida yang mengandung kalsium karbonat) yang berlebihan. Kondisi ini sering terlihat pada pasien dengan ulkus peptikum atau osteoporosis yang mengonsumsi antasida dalam jumlah besar.

b. Penyakit Granulomatosa

Penyakit seperti sarkoidosis, tuberkulosis, histoplasmosis, dan penyakit Crohn dapat menyebabkan hiperkalsemia karena sel-sel imun (makrofag) dalam granuloma di luar ginjal dapat mengonversi vitamin D menjadi bentuk aktif (1,25-dihydroxyvitamin D) secara independen dari regulasi PTH.

c. Imobilisasi Jangka Panjang

Imobilisasi berkepanjangan (misalnya, pada pasien yang lumpuh atau terbaring di tempat tidur setelah cedera tulang belakang atau trauma berat) dapat menyebabkan kehilangan massa tulang yang signifikan dan pelepasan kalsium ke dalam darah. Ini lebih sering terjadi pada individu yang memiliki turnover tulang tinggi sebelumnya.

d. Gangguan Endokrin Lainnya

• Hipertiroidisme: Hormon tiroid berlebihan dapat meningkatkan turnover tulang dan resorpsi tulang, menyebabkan hiperkalsemia ringan.
• Insufisiensi Adrenal (Penyakit Addison): Penurunan volume sirkulasi dan hemokonsentrasi dapat meningkatkan kadar kalsium.
• Feokromositoma: Tumor kelenjar adrenal yang menghasilkan katekolamin berlebihan, kadang dikaitkan dengan HPP atau menyebabkan hiperkalsemia melalui mekanisme yang belum sepenuhnya jelas.

e. Hiperkalsemia Hipokalsiuria Familial (FHH)

Ini adalah kelainan genetik langka yang biasanya jinak dan asimtomatik, diwariskan secara autosomal dominan. FHH disebabkan oleh mutasi pada reseptor sensor kalsium (CaSR) di kelenjar paratiroid dan ginjal. Reseptor yang tidak berfungsi ini menyebabkan kelenjar paratiroid melepaskan PTH pada kadar kalsium yang sedikit lebih tinggi dari normal, dan ginjal kurang efisien dalam mengekskresikan kalsium, sehingga kadar kalsium serum sedikit meningkat secara kronis, tetapi ekskresi kalsium urin sangat rendah (hipokalsiuria).

f. Insufisiensi Ginjal Kronis

Meskipun gagal ginjal biasanya dikaitkan dengan hipokalsemia, pasien dengan penyakit ginjal tahap akhir yang menjalani dialisis dapat mengalami hiperkalsemia akibat hiperparatiroidisme tersier atau asupan kalsium/vitamin D yang berlebihan dari suplemen atau dialisat.

g. Kondisi Lain

• Penyakit Paget Tulang: Dalam fase aktif dengan imobilisasi.
• Akromegali: Kondisi kelebihan hormon pertumbuhan.
• Rhabdomyolisis: Pelepasan kalsium dari otot yang rusak.

Gejala Hiperkalsemia

Gejala hiperkalsemia sangat bervariasi tergantung pada tingkat keparahan dan kecepatan peningkatan kadar kalsium. Banyak pasien dengan hiperkalsemia ringan dapat asimtomatik atau hanya mengalami gejala samar-samar yang mudah diabaikan. Namun, seiring dengan peningkatan kadar kalsium, gejala cenderung menjadi lebih jelas dan dapat memengaruhi berbagai sistem organ. Sebuah pepatah klinis yang sering digunakan untuk mengingat gejala hiperkalsemia adalah "stones, bones, groans, moans, and psychiatric overtones":

• Stones (Batu): Mengacu pada batu ginjal (nefrolitiasis) dan nefrokalsinosis.
• Bones (Tulang): Nyeri tulang, fraktur patologis, dan osteoporosis.
• Groans (Sakit Perut): Nyeri perut, mual, muntah, sembelit, pankreatitis, ulkus peptikum.
• Moans (Keluhan Psikologis): Kelemahan otot, kelelahan, lesu.
• Psychiatric Overtones (Gejala Psikiatri): Depresi, kebingungan, gangguan kognitif, psikosis.

Gejala berdasarkan Sistem Organ:

1. Sistem Saraf Pusat dan Neuromuskular

• Kelelahan dan Kelemahan Otot: Ini adalah salah satu gejala paling umum, seringkali tidak spesifik, yang dapat membuat pasien merasa lesu dan tidak bertenaga.
• Kelesuan dan Apati: Pasien mungkin tampak kurang bersemangat, menarik diri, dan kurang responsif.
• Depresi dan Kecemasan: Perubahan suasana hati dan masalah kejiwaan adalah hal biasa.
• Gangguan Kognitif: Kesulitan konsentrasi, masalah memori, dan kebingungan. Pada kasus yang lebih parah, dapat berkembang menjadi disorientasi dan delusi.
• Gangguan Neurologis Berat (pada hiperkalsemia berat):
  • Stupor (penurunan kesadaran yang signifikan).
  • Koma.
  • Arefleksia (hilangnya refleks).
  • Kejang (jarang, tetapi bisa terjadi).

2. Sistem Ginjal

Ginjal berperan penting dalam membuang kelebihan kalsium. Namun, kadar kalsium yang tinggi dapat merusak ginjal dan mengganggu fungsinya.

• Poliuria (Urinasi Berlebihan): Kalsium yang berlebihan mengganggu kemampuan ginjal untuk mengonsentrasikan urin, menyebabkan peningkatan volume urin.
• Polidipsia (Peningkatan Rasa Haus): Akibat poliuria, pasien kehilangan banyak cairan dan menjadi dehidrasi, yang memicu rasa haus berlebihan.
• Nefrolitiasis (Batu Ginjal): Kalsium yang berlebihan dalam urin dapat mengendap dan membentuk batu ginjal, menyebabkan nyeri hebat di punggung bawah atau samping, hematuria (darah dalam urin), dan infeksi saluran kemih berulang.
• Nefrokalsinosis: Penumpukan kalsium di parenkim ginjal, yang dapat menyebabkan kerusakan ginjal jangka panjang dan penurunan fungsi ginjal kronis.
• Gagal Ginjal Akut atau Kronis: Dehidrasi, nefrokalsinosis, dan obstruksi saluran kemih oleh batu ginjal dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal yang signifikan.

3. Sistem Gastrointestinal

Hiperkalsemia dapat memperlambat motilitas saluran pencernaan dan memengaruhi sekresi hormon.

• Mual dan Muntah: Sering terjadi pada hiperkalsemia sedang hingga berat.
• Sembelit (Konstipasi): Salah satu gejala gastrointestinal yang paling umum dan persisten.
• Nyeri Perut: Dapat disebabkan oleh sembelit, pankreatitis, atau ulkus peptikum.
• Pankreatitis Akut: Hiperkalsemia adalah faktor risiko untuk pankreatitis akut, meskipun mekanismenya belum sepenuhnya jelas.
• Ulkus Peptikum: Kalsium dapat merangsang sekresi gastrin, yang meningkatkan produksi asam lambung.
• Anoreksia: Kehilangan nafsu makan.

4. Sistem Kardiovaskular

Kalsium berperan dalam fungsi jantung dan vaskular.

• Aritmia Jantung: Hiperkalsemia dapat memengaruhi konduksi listrik jantung, menyebabkan bradikardia (denyut jantung lambat) atau takikardia (denyut jantung cepat), dan aritmia yang berpotensi fatal.
• Hipertensi: Peningkatan tekanan darah dapat terjadi, mungkin karena peningkatan resistensi vaskular atau efek langsung pada otot polos vaskular.
• Peningkatan Kontraktilitas Jantung: Pada awalnya, namun dapat mengarah ke disfungsi miokard.
• Perubahan EKG: Pemendekan interval QT dan pelebaran kompleks QRS dapat terlihat.

5. Sistem Muskuloskeletal

• Nyeri Tulang: Terutama pada pasien dengan resorpsi tulang yang berlebihan (misalnya pada HPP atau keganasan).
• Osteoporosis dan Osteopenia: Kehilangan massa tulang akibat kalsium yang terus-menerus ditarik dari tulang.
• Fraktur Patologis: Peningkatan risiko patah tulang akibat tulang yang melemah.

Krisis Hiperkalsemia

Krisis hiperkalsemia adalah kondisi darurat medis yang ditandai dengan kadar kalsium serum yang sangat tinggi (biasanya >14 mg/dL atau 3.5 mmol/L) dan gejala neurologis yang parah seperti letargi, stupor, koma, serta disfungsi ginjal akut dan gangguan gastrointestinal yang berat. Kondisi ini memerlukan penanganan agresif dan segera untuk mencegah komplikasi yang mengancam jiwa.

Diagnosis Hiperkalsemia

Diagnosis hiperkalsemia dimulai dengan deteksi kadar kalsium serum yang tinggi, diikuti dengan serangkaian investigasi untuk mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya. Proses diagnostik yang sistematis sangat penting karena penanganan sangat bergantung pada etiologi.

1. Pengukuran Kalsium Serum

• Kalsium Total Serum: Pengukuran awal yang paling umum. Jika hasilnya tinggi, perlu dikonfirmasi. Penting untuk mengoreksi kadar kalsium total berdasarkan kadar albumin serum, terutama jika albumin abnormal.
• Kalsium Terionisasi: Ini adalah bentuk kalsium aktif dan merupakan indikator paling akurat dari status kalsium dalam tubuh. Pengukuran ini tidak dipengaruhi oleh kadar albumin. Sangat berguna jika ada kecurigaan bahwa kadar kalsium total tidak mencerminkan status kalsium yang sebenarnya (misalnya pada pasien kritis dengan gangguan asam-basa).

2. Pemeriksaan Laboratorium Tambahan

Setelah hiperkalsemia dikonfirmasi, langkah selanjutnya adalah mengukur kadar hormon dan metabolit lain untuk membedakan antara penyebab PTH-dependent (misalnya hiperparatiroidisme primer) dan non-PTH-dependent (misalnya keganasan).

• Hormon Paratiroid (PTH) Intact:
  • PTH Tinggi atau Normal-Tinggi: Ini sangat sugestif hiperparatiroidisme primer atau FHH. Jika kadar PTH tinggi di hadapan hiperkalsemia, ini menunjukkan bahwa kelenjar paratiroid tidak merespons secara tepat terhadap kalsium tinggi.
  • PTH Rendah atau Tidak Terdeteksi: Menunjukkan penyebab non-PTH-dependent, seperti keganasan, toksisitas vitamin D, atau penyakit granulomatosa. Kadar PTH yang rendah berarti kelenjar paratiroid bekerja sebagaimana mestinya, mencoba menurunkan kalsium dengan mengurangi produksi PTH, tetapi ada faktor lain yang menyebabkan kalsium tetap tinggi.
• Fosfat Serum:
  • Fosfat Rendah: Sering terlihat pada hiperparatiroidisme primer karena PTH meningkatkan ekskresi fosfat oleh ginjal.
  • Fosfat Tinggi atau Normal: Dapat terjadi pada gagal ginjal atau pada hiperkalsemia akibat keganasan.
• Kreatinin dan Urea Nitrogen Darah (BUN): Untuk menilai fungsi ginjal, yang sering terpengaruh oleh hiperkalsemia kronis dan dehidrasi.
• Vitamin D Metabolit:
  • 25-hydroxyvitamin D (25(OH)D): Mengukur status vitamin D total tubuh. Kadar tinggi dapat menunjukkan asupan vitamin D berlebihan.
  • 1,25-dihydroxyvitamin D (1,25(OH)2D - Kalsitriol): Ini adalah bentuk aktif vitamin D. Kadar tinggi dapat menunjukkan sarkoidosis, limfoma, atau toksisitas kalsitriol.
• Elektrolit Lain: Untuk menyingkirkan penyebab lain atau menilai gangguan keseimbangan elektrolit.
• Protein Elektroforesis Serum dan Urin: Untuk mendeteksi mieloma multipel atau keganasan hematologi lainnya yang dapat menyebabkan hiperkalsemia.

3. Analisis Urin 24 Jam

• Kalsium Urin 24 Jam: Berguna untuk membedakan FHH dari hiperparatiroidisme primer. Pada FHH, ekskresi kalsium urin sangat rendah (hipokalsiuria) meskipun kalsium serum tinggi. Pada hiperparatiroidisme primer, kalsium urin biasanya normal atau sedikit meningkat.
• Rasio Kalsium/Kreatinin Urin: Rasio yang rendah (biasanya <0.01) sangat mendukung diagnosis FHH.

4. Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan dilakukan untuk mencari sumber hiperkalsemia, terutama jika dicurigai hiperparatiroidisme primer atau keganasan.

• Ultrasonografi Leher: Untuk mencari adenoma atau hiperplasia kelenjar paratiroid.
• Sestamibi Scan (Parathyroid Scintigraphy): Sebuah studi pencitraan nuklir yang menggunakan technetium-99m sestamibi untuk mengidentifikasi kelenjar paratiroid yang overaktif. Ini sangat sensitif untuk adenoma paratiroid.
• CT Scan atau MRI Leher/Dada/Abdomen/Panggul: Jika dicurigai keganasan sebagai penyebab hiperkalsemia (terutama jika PTH rendah) untuk mencari tumor primer atau metastasis.
• PET Scan: Kadang-kadang digunakan untuk mencari sumber keganasan yang sulit ditemukan.
• Densitometri Tulang (DXA Scan): Untuk menilai kepadatan mineral tulang, terutama pada pasien dengan hiperparatiroidisme primer yang berisiko osteoporosis.
• Rontgen Tulang (X-ray) atau Bone Scan: Untuk mendeteksi lesi tulang litik atau destruksi tulang akibat metastasis kanker.

5. Riwayat Medis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis yang cermat tentang riwayat penyakit, obat-obatan yang dikonsumsi (termasuk suplemen), riwayat keluarga (untuk FHH atau MEN), dan gejala yang dialami sangat penting. Pemeriksaan fisik dapat memberikan petunjuk, seperti adanya massa di leher (jarang, tetapi mungkin pada karsinoma paratiroid), tanda-tanda dehidrasi, atau temuan yang menunjukkan keganasan yang tidak terdiagnosis.

Penatalaksanaan Hiperkalsemia

Penatalaksanaan hiperkalsemia bergantung pada tingkat keparahan, kecepatan peningkatan kadar kalsium, dan penyebab yang mendasarinya. Tujuan utama adalah menurunkan kadar kalsium serum, meredakan gejala, dan mengobati kondisi penyebabnya.

1. Penanganan Hiperkalsemia Akut (Krisis Hiperkalsemia)

Untuk kasus hiperkalsemia berat (>14 mg/dL) atau pada pasien dengan gejala neurologis atau jantung yang signifikan, penanganan harus agresif dan segera. Fokusnya adalah pada:

a. Rehidrasi Intravena (IV Fluids)

Ini adalah langkah pertama dan paling penting. Infus cairan salin normal (NaCl 0.9%) secara agresif membantu mengencerkan kalsium darah dan meningkatkan ekskresi kalsium melalui ginjal dengan meningkatkan volume urin. Targetnya adalah mencapai output urin 100-150 mL/jam. Pasien seringkali sangat dehidrasi karena poliuria.

b. Diuretik Loop (Furosemide)

Setelah rehidrasi yang adekuat tercapai dan volume intravaskular kembali normal, furosemide dapat diberikan. Furosemide menghambat reabsorpsi kalsium di tubulus ginjal, sehingga meningkatkan ekskresi kalsium melalui urin. Penting untuk tidak memberikan furosemide sebelum rehidrasi, karena dapat memperburuk dehidrasi dan memperburuk hiperkalsemia.

c. Bifosfonat

Bifosfonat adalah obat pilihan untuk menghambat resorpsi tulang. Mereka bekerja dengan menempel pada permukaan tulang dan dihancurkan oleh osteoklas (sel yang meresorpsi tulang), sehingga menghambat aktivitas osteoklastik dan mengurangi pelepasan kalsium dari tulang. Efeknya membutuhkan waktu 2-4 hari untuk terlihat, sehingga tidak efektif untuk penurunan kalsium yang cepat, tetapi sangat penting untuk penanganan jangka panjang. Contoh: pamidronate atau zoledronic acid intravena.

d. Kalsitonin

Kalsitonin adalah hormon yang bekerja cepat untuk menurunkan kadar kalsium dengan menghambat resorpsi tulang dan meningkatkan ekskresi kalsium di ginjal. Efeknya biasanya terlihat dalam beberapa jam, menjadikannya berguna untuk penurunan kalsium darurat. Namun, efeknya bersifat sementara (toleransi dapat berkembang dalam 48-72 jam) dan relatif ringan dibandingkan bifosfonat. Sering digunakan bersamaan dengan bifosfonat.

e. Kortikosteroid (Glukokortikoid)

Steroid, seperti prednison, efektif dalam kasus hiperkalsemia yang disebabkan oleh:

• Keganasan yang memproduksi vitamin D (misalnya limfoma): Steroid menghambat produksi 1,25-dihydroxyvitamin D oleh sel-sel tumor.
• Penyakit granulomatosa (misalnya sarkoidosis): Steroid menekan aktivitas makrofag yang memproduksi vitamin D aktif.
• Mieloma multipel atau keganasan hematologi lainnya: Steroid dapat memiliki efek antitumor langsung.

f. Denosumab

Ini adalah antibodi monoklonal yang menargetkan RANKL (Receptor Activator of Nuclear factor Kappa-B Ligand), yang penting untuk pembentukan dan fungsi osteoklas. Denosumab sangat efektif dalam menghambat resorpsi tulang dan sering digunakan untuk hiperkalsemia refrakter yang berhubungan dengan keganasan, terutama yang tidak merespons bifosfonat. Efeknya juga lambat (beberapa hari) tetapi lebih kuat dan tahan lama dibandingkan bifosfonat.

g. Dialisis

Dalam kasus hiperkalsemia yang sangat berat dan mengancam jiwa yang tidak merespons terapi lain, atau pada pasien dengan gagal ginjal, hemodialisis dapat digunakan untuk dengan cepat mengeluarkan kalsium dari darah. Ini adalah pilihan terakhir tetapi sangat efektif untuk krisis hiperkalsemia.

2. Penanganan Hiperkalsemia Kronis dan Berdasarkan Penyebab

a. Hiperparatiroidisme Primer (HPP)

• Paratiroidektomi: Pembedahan untuk mengangkat kelenjar paratiroid yang overaktif (adenoma atau hiperplasia) adalah satu-satunya pengobatan kuratif untuk HPP dan sangat efektif dalam menormalkan kadar kalsium.
• Cinacalcet: Ini adalah kalsimimetik oral yang bekerja dengan meningkatkan sensitivitas reseptor sensor kalsium (CaSR) pada kelenjar paratiroid, sehingga kelenjar tersebut mengurangi produksi PTH pada kadar kalsium yang lebih rendah. Ini digunakan pada pasien yang tidak dapat atau tidak mau menjalani operasi, atau pada pasien dengan HPP yang tidak dapat dioperasi atau HPP sekunder/tersier pada penyakit ginjal kronis.
• Pengawasan: Untuk pasien dengan HPP ringan, asimtomatik, dan tidak ada komplikasi (misalnya, kepadatan tulang normal, tidak ada batu ginjal), pengawasan ketat mungkin menjadi pilihan.

b. Hiperkalsemia Terkait Keganasan (HHM)

Penanganan HHM sebagian besar berfokus pada terapi paliatif untuk menurunkan kalsium dan mengendalikan gejala, karena penyakit dasarnya seringkali sudah lanjut. Terapi yang digunakan mirip dengan penanganan akut (rehidrasi, bifosfonat, denosumab, kalsitonin, glukokortikoid jika sesuai). Mengobati kanker primer (kemoterapi, radioterapi, atau pembedahan) dapat membantu mengendalikan hiperkalsemia jika respons terhadap terapi kanker baik.

c. Toksisitas Vitamin D

Hentikan semua suplemen vitamin D dan kalsium. Kortikosteroid (misalnya prednison) dapat digunakan untuk mempercepat penurunan kadar kalsium dengan menghambat metabolisme vitamin D aktif. Hidrasi dan diuretik loop juga dapat membantu.

d. Penyakit Granulomatosa (Sarkoidosis, TB)

Glukokortikoid adalah pengobatan utama karena mereka menekan aktivitas makrofag yang memproduksi vitamin D aktif. Diet rendah kalsium dan menghindari paparan sinar matahari berlebihan juga direkomendasikan.

e. Hiperkalsemia Hipokalsiuria Familial (FHH)

Kondisi ini umumnya jinak dan tidak memerlukan pengobatan. Penanganan agresif untuk menurunkan kalsium tidak diperlukan dan bahkan dapat berbahaya. Penting untuk membedakan FHH dari HPP untuk menghindari paratiroidektomi yang tidak perlu.

f. Terkait Obat-obatan

Hentikan obat penyebab (misalnya, diuretik tiazid, litium, suplemen kalsium/vitamin D yang berlebihan). Penggantian dengan obat alternatif mungkin diperlukan.

g. Imobilisasi

Mobilisasi pasien secepat dan seaman mungkin. Bifosfonat dapat dipertimbangkan pada kasus yang parah.

3. Perubahan Gaya Hidup dan Diet

• Hidrasi Adekuat: Minum banyak cairan sangat penting untuk mencegah dehidrasi dan membantu ginjal membuang kalsium.
• Pembatasan Kalsium Diet: Pada beberapa kasus, terutama jika hiperkalsemia disebabkan oleh asupan kalsium berlebihan atau ada gangguan ginjal, pembatasan diet kalsium mungkin disarankan, tetapi ini harus dilakukan di bawah pengawasan medis.
• Hindari Suplemen: Pasien dengan hiperkalsemia harus menghindari suplemen kalsium dan vitamin D, kecuali jika secara khusus diarahkan oleh dokter.
• Aktivitas Fisik: Mobilisasi dan aktivitas fisik teratur dapat membantu mencegah resorpsi tulang yang berlebihan, terutama pada pasien yang rentan.

Komplikasi Hiperkalsemia

Jika tidak ditangani dengan tepat, hiperkalsemia dapat menyebabkan berbagai komplikasi serius yang memengaruhi berbagai sistem organ. Tingkat keparahan komplikasi ini seringkali berkorelasi dengan tingkat dan durasi hiperkalsemia.

1. Komplikasi Ginjal

• Batu Ginjal (Nefrolitiasis): Kalsium yang berlebihan dalam urin meningkatkan risiko pembentukan batu kalsium, yang dapat menyebabkan nyeri hebat, obstruksi saluran kemih, dan infeksi.
• Nefrokalsinosis: Penumpukan deposit kalsium di parenkim ginjal, yang dapat merusak struktur ginjal dan menyebabkan penurunan fungsi ginjal jangka panjang.
• Gagal Ginjal Akut: Dehidrasi berat akibat poliuria dan efek vasokonstriktif langsung kalsium pada pembuluh darah ginjal dapat menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) yang cepat.
• Gagal Ginjal Kronis: Hiperkalsemia kronis dan nefrokalsinosis dapat menyebabkan kerusakan ginjal ireversibel, yang akhirnya dapat berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir (PGTA) yang memerlukan dialisis atau transplantasi ginjal.
• Diabetes Insipidus Nefrogenik: Kalsium yang tinggi mengganggu respons tubulus ginjal terhadap hormon antidiuretik (ADH), menyebabkan poliuria dan polidipsia yang resisten terhadap ADH.

2. Komplikasi Tulang

• Osteoporosis: Terutama pada hiperparatiroidisme primer atau keganasan, resorpsi tulang yang berlebihan menyebabkan kehilangan massa tulang, yang meningkatkan risiko osteoporosis.
• Osteitis Fibrosa Sistika: Bentuk parah dari penyakit tulang yang terkait dengan hiperparatiroidisme primer yang tidak diobati, ditandai dengan lesi kistik dan "brown tumors" pada tulang.
• Fraktur Patologis: Tulang yang melemah akibat osteoporosis atau lesi tulang dapat mudah patah bahkan dengan trauma ringan.

3. Komplikasi Kardiovaskular

• Aritmia Jantung: Gangguan konduksi listrik jantung dapat menyebabkan berbagai aritmia, dari bradikardia hingga takikardia ventrikel yang mengancam jiwa dan bahkan henti jantung.
• Perubahan EKG: Pemendekan interval QT adalah temuan klasik pada EKG yang menunjukkan hiperkalsemia.
• Hipertensi: Peningkatan tekanan darah dapat disebabkan oleh efek vasokonstriktif langsung kalsium pada pembuluh darah atau peningkatan resistensi vaskular.
• Kalsifikasi Jaringan Lunak: Kalsium dapat mengendap di katup jantung dan pembuluh darah, mempercepat aterosklerosis dan menyebabkan masalah kardiovaskular jangka panjang.

4. Komplikasi Gastrointestinal

• Pankreatitis Akut: Hiperkalsemia adalah faktor risiko yang diketahui untuk radang pankreas akut.
• Ulkus Peptikum: Peningkatan sekresi asam lambung yang diinduksi kalsium dapat memperburuk atau menyebabkan ulkus peptikum.
• Konstipasi Kronis: Dapat menyebabkan impaksi feses dan masalah pencernaan lainnya.

5. Komplikasi Neurologis dan Psikiatri

• Gangguan Kognitif: Kesulitan konsentrasi, masalah memori, dan kebingungan dapat menjadi kronis.
• Depresi dan Kecemasan: Dapat memengaruhi kualitas hidup secara signifikan.
• Koma: Pada kasus hiperkalsemia berat yang tidak ditangani.
• Kejang: Meskipun jarang, dapat terjadi pada tingkat kalsium yang sangat tinggi.

6. Krisis Hiperkalsemia

Ini adalah komplikasi paling parah, ditandai dengan hiperkalsemia yang sangat tinggi dan gejala yang mengancam jiwa, termasuk perubahan status mental (letargi, stupor, koma), disfungsi ginjal akut, dan aritmia jantung. Tanpa penanganan darurat, kondisi ini dapat berakibat fatal.

Pencegahan Hiperkalsemia

Meskipun tidak semua kasus hiperkalsemia dapat dicegah, terutama yang disebabkan oleh kondisi medis kompleks seperti kanker atau kelainan genetik, ada beberapa langkah yang dapat diambil untuk mengurangi risiko atau mencegah kekambuhan, terutama pada individu yang rentan atau yang memiliki riwayat hiperkalsemia.

1. Manajemen Diet dan Asupan Suplemen

• Hindari Konsumsi Suplemen Kalsium dan Vitamin D Berlebihan: Bagi sebagian besar orang dewasa, kebutuhan kalsium harian adalah sekitar 1000-1200 mg dan vitamin D adalah 600-800 IU. Konsumsi melebihi batas ini tanpa indikasi medis yang jelas dan pengawasan dokter dapat meningkatkan risiko hiperkalsemia, terutama jika ada faktor risiko lain. Penting untuk berkonsultasi dengan dokter atau ahli gizi sebelum memulai suplemen dosis tinggi.
• Modifikasi Diet (jika diindikasikan): Untuk individu dengan riwayat hiperkalsemia atau risiko tinggi, dokter mungkin menyarankan diet rendah kalsium. Namun, ini tidak selalu diperlukan dan harus disesuaikan secara individual.
• Hindari Sindrom Milk-Alkali: Batasi penggunaan antasida yang mengandung kalsium karbonat dalam jumlah besar, terutama jika dikombinasikan dengan diet tinggi kalsium.

2. Manajemen Kondisi Medis yang Mendasari

• Diagnosis dan Pengobatan Dini Hiperparatiroidisme Primer: Skrining kalsium serum rutin, terutama pada individu di atas usia 50 tahun, dapat membantu mendeteksi HPP pada tahap awal. Pengobatan (terutama paratiroidektomi) dapat mencegah perkembangan hiperkalsemia dan komplikasinya.
• Pengelolaan Kanker yang Efektif: Terapi kanker yang berhasil dapat mengendalikan atau mencegah hiperkalsemia yang berhubungan dengan keganasan. Pemantauan kadar kalsium secara teratur pada pasien kanker sangat penting.
• Pengelolaan Penyakit Granulomatosa: Pada pasien dengan sarkoidosis atau TB, penggunaan glukokortikoid dan pemantauan kadar kalsium dapat mencegah hiperkalsemia.
• Penyesuaian Obat: Jika hiperkalsemia terkait dengan obat-obatan seperti diuretik tiazid atau litium, dokter perlu mempertimbangkan untuk mengurangi dosis, mengganti obat, atau memantau kadar kalsium dengan cermat.

3. Hidrasi yang Adekuat

Minum cairan yang cukup sangat penting untuk menjaga fungsi ginjal yang sehat dan membantu mengeluarkan kalsium berlebih dari tubuh. Ini adalah langkah pencegahan yang sederhana namun efektif bagi sebagian besar orang.

4. Aktivitas Fisik Teratur

Menjaga mobilitas dan melakukan aktivitas fisik secara teratur membantu mempertahankan kepadatan tulang dan mencegah resorpsi tulang yang berlebihan yang dapat terjadi pada imobilisasi jangka panjang.

5. Pemantauan Rutin

Individu yang memiliki riwayat hiperkalsemia, atau yang memiliki kondisi medis yang meningkatkan risiko hiperkalsemia (misalnya, gagal ginjal kronis, hiperparatiroidisme asimtomatik, atau kanker tertentu), harus menjalani pemeriksaan kalsium serum secara rutin sesuai anjuran dokter. Pemantauan dini dapat mendeteksi peningkatan kalsium sebelum menjadi parah dan memicu komplikasi.

Pencegahan hiperkalsemia seringkali melibatkan pendekatan multidisiplin yang melibatkan dokter umum, ahli endokrinologi, ahli onkologi, dan ahli gizi, tergantung pada penyebab yang mendasari. Edukasi pasien tentang kondisi mereka dan pentingnya kepatuhan terhadap rencana perawatan adalah kunci untuk manajemen yang sukses.

Penelitian dan Perkembangan Terkini dalam Penanganan Hiperkalsemia

Bidang endokrinologi dan onkologi terus berkembang, membawa inovasi baru dalam pemahaman dan penanganan hiperkalsemia. Penelitian berlanjut untuk mencari terapi yang lebih efektif dan kurang invasif, serta untuk memahami mekanisme kompleks yang mendasari kondisi ini.

• Targeting Reseptor Kalsium-Sensing (CaSR): Pengembangan obat kalsimimetik seperti cinacalcet telah merevolusi penanganan hiperparatiroidisme primer dan sekunder pada pasien tertentu. Penelitian terus dilakukan untuk menemukan modulator CaSR yang lebih selektif dan potensial untuk aplikasi lain.
• Agen Antiresorpsi Tulang Generasi Baru: Selain bifosfonat, denosumab telah menunjukkan efektivitas superior pada beberapa kasus hiperkalsemia terkait keganasan, terutama yang refrakter terhadap bifosfonat. Agen lain dengan mekanisme kerja yang berbeda sedang dalam pengembangan.
• Terapi Imun Onkologi: Dengan semakin banyaknya terapi imun yang digunakan dalam pengobatan kanker, ada perhatian yang berkembang tentang efek samping endokrin, termasuk potensi untuk menyebabkan hiperkalsemia. Penelitian sedang mengeksplorasi cara untuk mengelola komplikasi ini.
• Pencitraan Lanjut untuk Kelenjar Paratiroid: Teknik pencitraan non-invasif yang lebih canggih, seperti ultrasonografi 4D dan PET-CT dengan ligan spesifik, terus dikembangkan untuk lokalisasi adenoma paratiroid yang lebih akurat sebelum operasi, mengurangi kebutuhan untuk eksplorasi bedah yang luas.
• Biomarker Baru: Identifikasi biomarker darah atau urin baru yang dapat secara akurat memprediksi risiko hiperkalsemia atau membantu membedakan penyebabnya masih menjadi area penelitian aktif.
• Personalisasi Terapi: Pendekatan pengobatan yang disesuaikan berdasarkan profil genetik atau molekuler pasien sedang dieksplorasi untuk mengoptimalkan efektivitas dan meminimalkan efek samping.

Perkembangan ini menunjukkan masa depan yang menjanjikan dalam penanganan hiperkalsemia, dengan potensi untuk meningkatkan diagnosis dini, terapi yang lebih bertarget, dan hasil yang lebih baik bagi pasien.

Kesimpulan

Hiperkalsemia adalah kondisi medis yang serius yang memerlukan perhatian medis yang cermat. Dengan kadar kalsium yang tinggi dalam darah, berbagai sistem organ dapat terganggu, mulai dari ginjal, tulang, saluran pencernaan, jantung, hingga sistem saraf. Meskipun hiperparatiroidisme primer dan keganasan adalah penyebab paling umum, berbagai kondisi lain, termasuk penggunaan obat-obatan tertentu dan penyakit granulomatosa, juga dapat menyebabkannya.

Diagnosis yang tepat bergantung pada pengukuran kalsium serum, PTH, fosfat, vitamin D metabolit, dan kadang-kadang pemeriksaan pencitraan. Setelah penyebabnya teridentifikasi, penanganan dapat bervariasi dari hidrasi agresif dan obat-obatan penurun kalsium dalam kasus akut, hingga pembedahan (untuk hiperparatiroidisme primer) atau terapi kanker yang spesifik. Komplikasi dapat berkisar dari batu ginjal dan osteoporosis hingga gagal ginjal dan aritmia jantung yang mengancam jiwa, menyoroti pentingnya diagnosis dan penanganan dini.

Pencegahan melibatkan manajemen diet yang hati-hati, menghindari suplemen berlebihan, dan penanganan efektif kondisi medis yang mendasari. Edukasi pasien dan pemantauan rutin adalah kunci untuk mengelola kondisi ini secara efektif dan mencegah komplikasi. Dengan kemajuan dalam penelitian dan terapi, harapan untuk pasien dengan hiperkalsemia terus meningkat, memungkinkan penanganan yang lebih baik dan kualitas hidup yang lebih baik.