Mediastinum merupakan istilah krusial dalam anatomi manusia yang merujuk pada ruang sentral di rongga dada (toraks), terletak di antara kedua kantung pleura paru-paru. Bukan hanya sekadar ruang kosong, mediastinum adalah koridor padat yang menampung hampir semua organ dan struktur vital toraks, kecuali paru-paru itu sendiri. Memahami anatomi, batas, dan pembagian mediastinum adalah fundamental, tidak hanya bagi ahli anatomi, tetapi juga bagi dokter bedah toraks, ahli radiologi, dan profesional kesehatan lainnya. Keunikan mediastinum terletak pada kapasitasnya untuk menjadi lokasi penyakit yang sangat beragam, mulai dari tumor jinak hingga infeksi berat yang mengancam jiwa.
Dalam artikel mendalam ini, kita akan menjelajahi setiap aspek dari mediastinum, mulai dari definisi dasarnya hingga implikasi klinis yang luas, memastikan pemahaman yang komprehensif mengenai ruang vital ini.
Secara harfiah, kata mediastinum berasal dari bahasa Latin yang berarti "tengah". Ia menempati area di tengah rongga toraks. Struktur ini memiliki batas yang jelas, memisahkannya dari jaringan dan organ di sekitarnya. Pemahaman batas ini sangat penting karena memengaruhi bagaimana patologi dapat menyebar atau membatasi dirinya sendiri.
Mediastinum dibatasi oleh enam struktur utama, yang membentuk kotak pelindung di sekitar jantung dan pembuluh darah besar:
Meskipun terbungkus di dalam batas-batas yang kaku, mediastinum adalah ruang yang relatif fleksibel dan dapat mengakomodasi gerakan jantung, pernapasan, dan menelan. Namun, sifatnya yang tertutup juga berarti bahwa peningkatan tekanan atau massa di satu kompartemen dapat dengan cepat memengaruhi fungsi struktur lain, menyebabkan gejala yang signifikan seperti sindrom vena kava superior (SVCS) atau disfagia.
Untuk mempermudah deskripsi lokasi patologi dan struktur anatomis, mediastinum dibagi menjadi beberapa kompartemen. Pembagian klasik yang paling umum digunakan dalam praktik klinis dan radiologi membagi ruang ini menjadi dua bagian besar (Superior dan Inferior) menggunakan bidang imajiner, dan kemudian membagi bagian Inferior menjadi tiga sub-kompartemen (Anterior, Middle, Posterior).
Pembagian utama terjadi melalui bidang horizontal imajiner yang dikenal sebagai Bidang Transversal Toraks atau bidang angulus sternalis. Bidang ini membentang dari tepi bawah manubrium sterni (setinggi artikulasi sternal) di anterior hingga batas bawah vertebra toraks keempat (T4) di posterior.
Mediastinum Superior terletak di atas Bidang Transversal Toraks. Ruang ini merupakan jembatan antara leher dan sisa rongga dada.
Mediastinum Inferior terletak di bawah Bidang Transversal Toraks dan di atas diafragma. Ruang Inferior ini dibagi lagi menjadi tiga kompartemen oleh perikardium (kantung yang mengelilingi jantung).
Terletak di antara sternum dan perikardium. Ini adalah kompartemen terkecil.
Ini adalah kompartemen terpenting karena berisi organ sentral dari sistem sirkulasi.
Terletak di antara perikardium dan vertebra toraks.
Gambar 1: Diagram skematis pembagian mediastinum (potongan sagital), memperlihatkan batas imajiner transversal dan pembagian inferior menjadi tiga sub-kompartemen.
Mediastinum Superior, karena fungsinya sebagai pintu gerbang antara leher dan toraks, adalah area dengan kepadatan struktur yang sangat tinggi. Organ dan pembuluh darah di sini harus bergerak melalui celah sempit di atas angulus sternalis, dan setiap patologi di area ini dapat menimbulkan gejala yang kompleks.
Di kompartemen ini, vena-vena besar yang mengalirkan darah dari kepala dan ekstremitas atas bersatu. Vena Brakiocefalika Kanan dan Kiri bergabung untuk membentuk Vena Kava Superior (VCS). VCS terus mengalir ke bawah menuju atrium kanan di mediastinum tengah.
Pada sisi arteri, kita menemukan Arcus Aorta. Arcus ini melengkung di atas akar paru-paru dan memberikan tiga cabang utama yang vital untuk suplai darah ke kepala, leher, dan lengan:
Hubungan Arcus Aorta dengan struktur lain sangat erat. Misalnya, ia melengkung di atas bronkus utama kiri dan berdekatan dengan trakea dan esofagus. Aneurisma atau pelebaran patologis pada arcus ini dapat menekan struktur di sekitarnya, menyebabkan kesulitan menelan (disfagia) atau perubahan suara (disfonia) akibat penekanan pada saraf laringeus rekuren.
Kedua saluran ini berjalan paralel. Trakea terletak di anterior terhadap esofagus. Pada mediastinum superior, trakea masih merupakan struktur tunggal yang kaku, didukung oleh cincin kartilago. Esofagus, yang merupakan tabung muskular, berjalan di belakang trakea menuju posterior. Kehadiran makanan di esofagus dapat memicu refleks muntah jika ada tekanan patologis di mediastinum posterior.
Dua pasang saraf otonom dan somatik yang sangat penting melintasi mediastinum superior:
Mediastinum tengah adalah kompartemen yang paling stabil dan terstruktur, didominasi oleh jantung dan perikardium. Perikardium fibrosa, kantung kuat yang membungkus jantung, menentukan batas anatomis kompartemen ini. Segala sesuatu di dalam perikardium (jantung, pangkal aorta asendens, vena kava, arteri paru) secara definisi ada di mediastinum tengah.
Selain jantung, struktur kunci lainnya adalah Bifurkasi Trakea (Karina). Pada tingkat T4-T5, trakea terbagi menjadi bronkus utama kanan dan kiri. Area di sekitar bifurkasi, dikenal sebagai kelenjar getah bening subkarinal, adalah lokasi penting untuk stadium kanker paru-paru. Bronkus ini kemudian memasuki paru-paru melalui hilus, yang juga terletak di mediastinum tengah.
Kompartemen anterior sebagian besar merupakan ruang potensial, diisi oleh jaringan ikat dan lemak. Namun, signifikansinya klinis berasal dari Kelenjar Timus. Timus, yang penting untuk perkembangan sistem imun pada masa kanak-kanak, seringkali mengalami involusi (penyusutan) dan digantikan oleh lemak pada masa dewasa. Meskipun demikian, timus adalah sumber utama massa mediastinal anterior.
Patologi khas di sini termasuk:
Kompartemen posterior adalah koridor untuk struktur yang turun dari superior ke abdomen. Ini merupakan area yang sering diabaikan, tetapi sangat penting karena menampung sistem drainase utama dan sistem saraf otonom.
Esofagus adalah organ paling sentral di kompartemen ini. Ia bergerak melalui mediastinum, melewati diafragma melalui hiatus esofagus untuk mencapai lambung. Hubungan erat esofagus dengan Aorta Desendens (berada di kiri esofagus) dan Pleura (sangat dekat) memiliki implikasi bedah yang besar. Penyakit esofagus, seperti karsinoma, dapat menyebar langsung ke dalam aorta atau ke ruang pleura.
Sistem ini menyediakan rute drainase vena kolateral jika Vena Kava Inferior tersumbat. Vena Azygos berjalan di sebelah kanan kolom vertebra, dan Vena Hemiazygos serta Aksesori Hemiazygos berjalan di sisi kiri, menyatu dan mengalirkan darah ke Vena Kava Superior.
Duktus Toraksikus adalah saluran limfatik terbesar di tubuh. Ia membawa sebagian besar limfe dari tubuh bagian bawah dan kiri atas ke sistem vena (bermuara di persimpangan Vena Subklavia Kiri dan Vena Jugularis Interna Kiri). Di mediastinum posterior, duktus ini terletak di antara aorta dan vena azygos, di depan vertebra.
Kerusakan pada duktus toraksikus (sering terjadi akibat trauma atau pembedahan esofagus) menyebabkan kondisi yang disebut Chylothorax, di mana cairan limfatik kaya lemak (chyle) bocor ke dalam rongga pleura. Ini adalah komplikasi serius yang memerlukan intervensi segera.
Trunkus Simpatikus Toraksika adalah rantai ganglia saraf otonom yang berjalan vertikal di sepanjang sisi kolom vertebra. Saraf-saraf ini mengatur banyak fungsi otonom, dan lesi yang tumbuh dari ganglia ini (tumor neurogenik) adalah massa mediastinum posterior yang paling umum.
Meskipun pembagian klasik Superior/Inferior adalah standar anatomi, ahli radiologi dan bedah sering menggunakan sistem yang disederhanakan yang lebih mudah diidentifikasi pada pencitraan irisan (CT scan dan MRI). Pembagian ini berbeda-beda, tetapi skema yang melibatkan tiga kompartemen (anterior, middle, posterior) berdasarkan garis vertikal sering digunakan. Skema klasifikasi yang populer adalah Klasifikasi Felson atau variasi dari Klasifikasi MSI (International Thymic Malignancy Interest Group).
ITMIG menetapkan batas-batas yang jelas menggunakan referensi CT scan, membagi mediastinum menjadi tiga ruang utama:
Penggunaan skema modern ini membantu standarisasi deskripsi massa mediastinal di seluruh disiplin ilmu klinis, memastikan bahwa "tumor mediastinum anterior" memiliki arti yang sama bagi ahli bedah dan radiolog.
Salah satu alasan utama mengapa pemahaman mediastinum sangat penting adalah spektrum patologi yang luas yang dapat timbul di sana. Sebagian besar penyakit mediastinum hadir sebagai massa yang ditemukan secara kebetulan pada rontgen dada atau CT scan yang dilakukan karena gejala yang tidak jelas.
Dalam diagnostik, terdapat mnemonik klasik yang mencakup massa paling umum di mediastinum anterior:
Kompartemen anterior adalah lokasi yang paling sering terkena massa. Selain empat T di atas, perlu diperhatikan tumor sel germinal lainnya, seperti seminoma, yang meskipun lebih jarang, memiliki prognosis yang berbeda dari teratoma.
Timoma: Ini adalah tumor yang memerlukan perhatian khusus karena 30-50% pasien timoma juga menderita Miastenia Gravis. Pengelolaan melibatkan tim eksisi bedah, seringkali melalui sternotomi atau pendekatan VATS/robotik, diikuti oleh radiasi jika terdapat invasi kapsular.
Massa di sini biasanya berhubungan dengan struktur tabung atau simpul limfe:
Kompartemen posterior didominasi oleh tumor yang berasal dari jaringan saraf:
Identifikasi lokasi tumor sangat penting, karena membantu memprediksi jenis jaringan asalnya sebelum diagnosis definitif dicapai melalui biopsi.
Mediastinum juga rentan terhadap infeksi serius, yang disebut mediastinitis. Karena mediastinum adalah ruang tertutup yang berbagi jalur dengan leher (superior) dan rongga abdomen (melalui esofagus), infeksi dapat menyebar dengan cepat dan memiliki morbiditas serta mortalitas yang tinggi.
Ini adalah keadaan darurat bedah yang sering kali mematikan jika tidak ditangani segera. Penyebab utamanya adalah:
Mediastinitis akut ditandai dengan gejala parah: nyeri dada yang intens, demam, leukositosis, dan syok. Pengobatan memerlukan drainase bedah segera, debridemen jaringan yang terinfeksi, dan terapi antibiotik spektrum luas intravena yang agresif.
Kondisi yang jauh lebih jarang terjadi, biasanya disebabkan oleh respons imun yang berlebihan terhadap infeksi jamur (terutama Histoplasmosis) atau tuberkulosis. Kondisi ini menyebabkan pertumbuhan fibrosa (jaringan parut) yang masif di mediastinum. Jaringan parut ini dapat menekan dan menyempitkan struktur vital:
Penanganan fibrosing mediastinitis sangat sulit dan seringkali hanya bersifat suportif, karena intervensi bedah untuk menghilangkan fibrosis sangat berisiko akibat kedekatan dengan pembuluh darah utama.
Penilaian mediastinum sangat bergantung pada teknik pencitraan untuk melokalisasi patologi, menentukan hubungan dengan struktur vital, dan membantu dalam diagnosis jaringan.
Meskipun sederhana, rontgen dada sering menjadi modalitas awal yang mendeteksi pelebaran kontur mediastinum. Tanda-tanda tidak langsung, seperti pelebaran siluet jantung, atau 'sail sign' (bayangan timus yang membesar pada anak), dapat mengarahkan diagnosis. Namun, rontgen kurang spesifik dalam membedakan antara jaringan lunak, cairan, atau lemak.
CT scan adalah alat diagnostik utama untuk evaluasi mediastinum. CT menyediakan resolusi spasial yang sangat baik, memungkinkan identifikasi kompartemen mana yang terpengaruh, densitas massa (kista, lemak, atau padat), dan adanya kalsifikasi. Kontras intravena sangat penting untuk membedakan antara massa padat dan pembuluh darah yang membesar atau aneurisma.
MRI lebih unggul daripada CT scan dalam membedakan antara jaringan lunak dan dalam mengevaluasi invasi pembuluh darah atau sumsum tulang belakang. MRI sangat berguna untuk lesi yang terletak di mediastinum posterior dan untuk mengevaluasi tumor neurogenik yang mungkin meluas ke foramen intervertebral (tumor 'dumbbell').
PET-CT digunakan untuk menilai aktivitas metabolik massa mediastinum. Massa yang sangat aktif secara metabolik (misalnya, limfoma, karsinoma metastasis) akan menunjukkan penyerapan FDG yang tinggi, membantu membedakan antara tumor jinak dan ganas, serta membantu dalam stadium kanker.
Setelah massa diidentifikasi, langkah selanjutnya adalah mendapatkan sampel jaringan (biopsi) untuk diagnosis definitif.
Ini adalah prosedur bedah standar emas untuk pengambilan sampel kelenjar getah bening mediastinum superior dan tengah. Ahli bedah membuat sayatan kecil di atas sternum, dan memasukkan tabung optik (mediastinoskop) untuk visualisasi dan biopsi kelenjar getah bening di sepanjang trakea dan bronkus utama. Prosedur ini sangat efektif untuk stadium kanker paru-paru dan diagnosis sarkoidosis.
Endobronchial Ultrasound (EBUS) adalah teknik minimal invasif di mana probe ultrasound dimasukkan melalui bronkoskop. Ini memungkinkan visualisasi kelenjar getah bening mediastinal dan hilus melalui dinding trakea atau bronkus, dan biopsi (TBNA - Transbronchial Needle Aspiration) dapat dilakukan secara akurat. EBUS telah menggantikan banyak kebutuhan untuk mediastinoskopi bedah.
Untuk massa yang terletak di mediastinum anterior yang besar, atau di posterior yang tidak dapat dijangkau oleh mediastinoskopi atau EBUS (misalnya, timoma, tumor neurogenik), akses bedah penuh diperlukan. Ini dapat dilakukan melalui Torakotomi (sayatan besar) atau Bedah Torakoskopi Berbantuan Video (VATS) minimal invasif.
Kompresi atau invasi saraf yang melintasi mediastinum dapat menyebabkan sindrom klinis yang spesifik. Saraf-saraf ini, karena panjangnya dan jalurnya yang berliku, rentan terhadap tekanan oleh massa atau fibrosis.
Meskipun sering terkait dengan tumor Pancoast (di apeks paru), tumor di mediastinum superior-posterior yang menekan rantai simpatikus dapat menyebabkan Sindrom Horner, yang ditandai dengan trias klasik: ptosis (kelopak mata terkulai), miosis (pupil menyempit), dan anhidrosis (berkurangnya keringat) di sisi yang sama pada wajah.
Seperti yang telah disebutkan, Saraf Frenikus yang berjalan di sepanjang perikardium adalah sasaran empuk. Invasi tumor atau kerusakan akibat trauma bedah menyebabkan kelumpuhan diafragma ipsilateral, yang mengarah pada dispnea (sesak napas), terutama saat berbaring telentang.
Saraf Laringeus Rekuren Kiri, yang melingkari arkus aorta di mediastinum superior, sangat rentan terhadap massa yang membesar (misalnya, aneurisma, limfadenopati maligna). Kerusakan pada saraf ini mengakibatkan paralisis pita suara kiri dan suara serak yang persisten.
Mediastinum tengah adalah domain jantung dan pembuluh darah besar. Patologi yang melibatkan area ini sering kali memerlukan intervensi kardiologi atau bedah vaskular.
Aorta Toraksika (baik arcus, aorta asendens di tengah, maupun aorta desendens di posterior) rentan terhadap aneurisma (pelebaran). Aneurisma besar dapat mengikis vertebra, menekan trakea atau esofagus, dan berisiko tinggi ruptur, yang menyebabkan perdarahan masif ke dalam rongga dada atau mediastinum itu sendiri.
Diseksi, di mana terjadi robekan pada lapisan intima aorta, memungkinkan darah masuk dan memisahkan lapisan dinding aorta. Ini adalah keadaan darurat medis yang fatal. Diseksi Aorta Tipe A (melibatkan aorta asendens di mediastinum tengah) memerlukan perbaikan bedah segera, sementara Diseksi Tipe B (hanya melibatkan aorta desendens di mediastinum posterior) sering kali dapat ditangani secara medis atau endovaskular.
Banyak massa mediastinum jinak adalah hasil dari perkembangan embrionik yang menyimpang (kongenital).
Meskipun kista ini jinak, mereka sering diangkat secara bedah jika pasien menunjukkan gejala kompresi, atau jika terdapat risiko infeksi atau ruptur di masa depan.
Ketika massa ditemukan di mediastinum, proses diagnostik melibatkan serangkaian langkah untuk membedakan sifatnya. Sebagai contoh, sebuah massa di mediastinum anterior memerlukan diagnosis banding yang mencakup timoma (padat), teratoma (campuran lemak, cairan, dan jaringan padat), dan struma retrosternal (penyerapan iodin pada CT).
Kalsifikasi dalam massa mediastinum dapat memberikan petunjuk diagnostik:
Ahli radiologi harus teliti dalam menilai tidak hanya ukuran dan lokasi massa, tetapi juga karakteristik internalnya, karena hal ini dapat mengurangi daftar kemungkinan diagnosis secara signifikan sebelum intervensi invasif.
Pendekatan bedah terhadap mediastinum telah mengalami revolusi. Dahulu, sternotomi (pembukaan sternum secara longitudinal) adalah cara standar untuk mengakses hampir semua area. Saat ini, teknik minimal invasif mendominasi:
Peningkatan akurasi pencitraan preoperatif (khususnya MRI dan PET-CT) memungkinkan perencanaan bedah yang lebih tepat, meminimalkan risiko komplikasi yang melibatkan struktur vital yang padat di dalam ruang mediastinum.
Meskipun mediastinum tidak terlibat langsung dalam pertukaran gas, ia sangat penting bagi mekanika pernapasan dan integritas saluran udara. Trakea dan bronkus utama, yang terletak di kompartemen superior dan tengah, harus tetap terbuka agar udara dapat mengalir bebas. Patologi apa pun yang menekan saluran ini akan menyebabkan obstruksi.
Trakeomalasia: Ini adalah kondisi di mana kartilago trakea menjadi lunak, menyebabkan trakea kolaps saat pernapasan. Meskipun trakeomalasia dapat bersifat bawaan, kompresi kronis oleh massa mediastinum, seperti pembuluh darah besar (misalnya, cincin vaskular), dapat menyebabkan trakeomalasia sekunder. Gejala utamanya adalah stridor (suara napas bernada tinggi) dan batuk kronis.
Sindrom Cincin Vaskular: Kelainan kongenital di mana arteri besar (seperti sisa-sisa Arcus Aorta) membentuk lingkaran penuh di sekitar trakea dan esofagus, menekan keduanya. Ini adalah penyebab umum disfagia dan masalah pernapasan pada masa bayi, dan memerlukan koreksi bedah vaskular segera.
Signifikansi duktus toraksikus di mediastinum posterior tidak bisa dilebih-lebihkan. Sebagai saluran utama yang mengumpulkan cairan limfatik dari tiga perempat tubuh, ia memainkan peran penting dalam homeostasis cairan, transport lemak, dan fungsi imun. Duktus ini seringkali tidak terlihat pada pencitraan normal karena strukturnya yang tipis dan transparan.
Jalur Duktus Toraksikus yang Melintasi Mediastinum:
Pemahaman jalur ini sangat krusial dalam prosedur bedah toraks dan esofagus, di mana kerusakan iatrogenik dapat menyebabkan Chylothorax, kondisi yang memerlukan manajemen cairan dan nutrisi yang intensif, dan seringkali membutuhkan intervensi untuk menutup kebocoran.
Mediastinum adalah ruang sentral toraks yang kecil namun sangat padat, berfungsi sebagai wadah untuk struktur sirkulasi, pernapasan, pencernaan, dan saraf otonom. Pembagian anatomisnya yang kompleks—Superior, Anterior, Tengah, dan Posterior—bukan hanya latihan akademis, melainkan kerangka kerja klinis yang memungkinkan ahli kesehatan untuk melokalisasi dan mengidentifikasi asal usul patologi, yang berkisar dari tumor timus di anterior hingga tumor neurogenik di posterior.
Dari diagnosis massa yang mengancam jiwa hingga penanganan infeksi mediastinitis akut yang fatal, pengetahuan mendalam mengenai anatomi, hubungan vaskular, dan jalur saraf di mediastinum adalah esensial untuk perawatan pasien yang efektif. Kemajuan dalam pencitraan (CT/MRI) dan teknik bedah minimal invasif (VATS/Robotik) terus meningkatkan kemampuan kita untuk mendiagnosis dan mengobati penyakit yang kompleks di ruang vital rongga dada ini, menegaskan mediastinum sebagai jantung anatomis dari toraks.