Lignan: Kekuatan Fitonutrien untuk Kesehatan Optimal

Menggali potensi ilmiah senyawa alami dari biji-bijian, sayuran, dan buah-buahan

Pendahuluan: Memahami Lignan sebagai Senyawa Bioaktif Kunci

Lignan adalah salah satu kelas senyawa fitokimia atau fitonutrien yang kaya akan manfaat kesehatan. Sebagai metabolit sekunder yang ditemukan secara luas di kerajaan tumbuhan, lignan secara kimia diklasifikasikan sebagai polifenol. Peran utamanya bagi tumbuhan adalah sebagai bagian dari pertahanan struktural dan antioksidan. Namun, bagi kesehatan manusia, interaksi lignan dengan sistem biologis jauh lebih kompleks dan mendalam, terutama setelah melalui proses transformasi di dalam saluran pencernaan.

Senyawa ini telah menarik perhatian signifikan dalam komunitas penelitian nutrisi dan kedokteran preventif karena kemampuannya bertindak sebagai fitoestrogen—senyawa nabati yang strukturnya mirip dengan estrogen mamalia. Fitoestrogen ini memberikan efek modulasi hormon yang kritis, menjadikannya topik penting dalam diskusi mengenai pencegahan kanker terkait hormon, manajemen menopause, dan kesehatan kardiovaskular. Meskipun lignan hadir dalam banyak sumber makanan nabati, biji rami (flaxseed) dikenal sebagai sumber terkaya, yang menjadikannya fokus utama dalam banyak studi epidemiologi dan klinis.

Artikel ini akan mengupas tuntas lignan, mulai dari struktur kimianya yang unik, proses metabolisme yang mengubahnya menjadi senyawa yang sangat bioaktif, hingga bukti ilmiah yang mendukung perannya dalam mitigasi berbagai penyakit degeneratif. Pemahaman menyeluruh tentang lignan tidak hanya memperkaya pengetahuan kita tentang nutrisi, tetapi juga menawarkan strategi diet yang berbasis bukti untuk mencapai kesehatan yang optimal dan berkelanjutan.

I. Kimia Dasar, Klasifikasi, dan Sumber Lignan

Untuk memahami manfaat lignan, kita harus terlebih dahulu mengenali komposisi kimianya. Lignan terbentuk melalui penggandengan dua unit fenilpropanoid (C6-C3), yang merupakan prekursor umum dalam biosintesis tanaman. Struktur dasar ini memberikan lignan sifat antioksidan yang kuat, serupa dengan polifenol lainnya.

Klasifikasi Utama Lignan

Meskipun terdapat ratusan lignan yang diidentifikasi, hanya beberapa yang dominan dan relevan secara nutrisi bagi manusia:

Perlu ditekankan bahwa bentuk yang kita konsumsi (misalnya SDG) bukanlah bentuk yang memberikan efek biologis terbesar. Bentuk aktif yang memberikan manfaat kesehatan yang signifikan adalah metabolit mamalia (enterolignan) yang dihasilkan dari aksi bakteri usus. Transformasi ini merupakan kunci utama bioaktivitas lignan.

Sumber Pangan Kaya Lignan

Meskipun biji rami (Linum usitatissimum) menduduki peringkat teratas sebagai sumber terkaya, lignan juga tersebar di berbagai komponen diet nabati:

  1. Biji Rami (Flaxseed): Jauh melampaui sumber lain, biji rami mengandung 75 hingga 800 kali lebih banyak lignan (terutama SDG) dibandingkan sebagian besar tanaman lain. Kandungan lignannya bisa mencapai 0.3% hingga 3.0% dari berat kering.
  2. Biji Wijen (Sesame Seeds): Mengandung lignan unik seperti sesamin dan sesamolin, yang memiliki struktur kimia yang sedikit berbeda tetapi juga menawarkan manfaat kesehatan yang serupa.
  3. Biji-bijian Utuh: Gandum hitam (rye), barley, dan gandum (wheat) adalah sumber penting lainnya, meskipun dalam konsentrasi yang lebih rendah.
  4. Sayuran dan Buah-buahan: Brokoli, kubis Brussel, stroberi, aprikot, dan zaitun juga mengandung lignan, berkontribusi pada total asupan harian.
Biji Rami (Flaxseed) LIGNAN (SDG)
Ilustrasi Biji Rami, sumber utama lignan, dan representasi senyawanya (SDG).

II. Transformasi Metabolik: Kunci Bioaktivitas Lignan

Lignan yang kita konsumsi, seperti SDG, berada dalam bentuk terikat (glikosida) yang tidak mudah diserap oleh usus kecil. Kekuatan sebenarnya dari lignan terletak pada transformasinya oleh ekosistem usus, atau yang dikenal sebagai mikrobiota usus. Proses ini menghasilkan dua metabolit mamalia utama yang sangat bioaktif: Enterodiol (ED) dan Enterolactone (EL).

Jalur Konversi dari SDG ke Enterolignan

Proses metabolisme lignan adalah urutan langkah-langkah yang rumit, yang sangat bergantung pada kesehatan dan komposisi bakteri usus seseorang. Secara umum, urutannya meliputi:

  1. Deglikosilasi: Bakteri usus pertama-tama melepaskan gugus gula dari SDG, mengubahnya menjadi bentuk aglikon yang disebut Secoisolariciresinol (SEL).
  2. Dehidroksilasi dan Demetoksidasi: SEL kemudian mengalami serangkaian reaksi enzimatik (dehidroksilasi dan demetoksidasi) yang mereduksi strukturnya.
  3. Pembentukan Enterodiol (ED): Hasil antara dari proses reduksi ini adalah Enterodiol (ED), yang merupakan prekursor langsung Enterolactone.
  4. Oksidasi menjadi Enterolactone (EL): ED selanjutnya dioksidasi menjadi Enterolactone (EL), yang merupakan enterolignan yang paling banyak ditemukan dalam sirkulasi darah dan sering digunakan sebagai biomarker untuk asupan lignan.
Kesehatan mikrobiota usus memainkan peran sentral. Individu dengan mikrobiota yang sehat dan beragam menunjukkan tingkat konversi lignan yang lebih tinggi, yang berarti mereka dapat memperoleh manfaat kesehatan yang lebih besar dari makanan kaya lignan.

Peran Enterodiol dan Enterolactone

EL dan ED adalah inti dari semua manfaat kesehatan yang dikaitkan dengan lignan. Senyawa ini, bukan prekursornya, yang berinteraksi langsung dengan reseptor hormon dan sistem antioksidan tubuh:

Kemampuan enterolignan untuk memodulasi estrogen inilah yang membuatnya relevan dalam konteks pencegahan penyakit hormon. Pada dasarnya, di jaringan tertentu, EL dapat bertindak sebagai agonis lemah (meniru estrogen) atau antagonis (memblokir estrogen yang lebih kuat), tergantung pada status hormonal individu dan jenis reseptor estrogen (ER-alfa atau ER-beta) yang didominasi.

III. Mekanisme Aksi Biologis: Lebih dari Sekadar Fitoestrogen

Meskipun peran fitoestrogenik lignan mendapatkan banyak perhatian, enterolignan dan prekursornya beroperasi melalui berbagai mekanisme molekuler yang kompleks. Keefektifan lignan dalam pencegahan penyakit kronis adalah hasil sinergi dari beberapa fungsi biologis.

1. Aktivitas Antioksidan dan Anti-inflamasi

Seperti polifenol lainnya, lignan menunjukkan potensi antioksidan yang luar biasa. Struktur fenolik mereka memungkinkan mereka untuk menetralkan radikal bebas (ROS) dan spesies nitrogen reaktif (RNS) yang dapat merusak DNA dan membran sel. Kemampuan ini sangat krusial dalam melawan stres oksidatif, yang merupakan akar penyebab banyak penyakit degeneratif, termasuk aterosklerosis dan neurodegenerasi.

Selain itu, lignan berperan sebagai agen anti-inflamasi. Mereka dapat memodulasi jalur sinyal inflamasi utama, seperti NF-κB (Nuclear Factor Kappa B), yang mengatur ekspresi gen yang bertanggung jawab untuk memproduksi sitokin pro-inflamasi (misalnya, TNF-α, IL-6). Dengan menekan jalur ini, enterolignan membantu meredam respons inflamasi kronis tingkat rendah yang sering terjadi pada kondisi seperti obesitas dan diabetes tipe 2.

2. Modulasi Hormon melalui Reseptor Estrogen

Fungsi lignan sebagai fitoestrogen adalah yang paling banyak diteliti. Enterolignan, terutama EL, berikatan secara selektif dengan reseptor estrogen beta (ER-β). ER-β ditemukan melimpah di tulang, otak, pembuluh darah, dan jaringan payudara serta prostat.

3. Pengaruh terhadap Metabolisme Enzim Hormon

Lignan juga memengaruhi metabolisme estrogen endogen melalui dua mekanisme penting:

Inhibisi Aromatase: Aromatase adalah enzim kunci yang bertanggung jawab untuk mengubah androgen (hormon pria) menjadi estrogen (hormon wanita) dalam jaringan perifer (seperti lemak). Lignan dapat menghambat aktivitas aromatase, yang secara efektif mengurangi produksi estrogen dalam jaringan, suatu mekanisme yang sangat relevan dalam pencegahan kanker payudara pascamenopause.

Modulasi SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin): Lignan telah terbukti meningkatkan sintesis SHBG di hati. SHBG adalah protein yang mengikat hormon seks (termasuk estrogen dan testosteron) dalam darah, menjadikannya tidak aktif secara biologis. Peningkatan SHBG berarti lebih sedikit estrogen bebas yang tersedia untuk merangsang jaringan sensitif, memberikan efek pelindung.

4. Interaksi dengan Jalur Sinyal Seluler Lain

Bukti yang berkembang menunjukkan bahwa enterolignan dapat mengganggu siklus sel kanker melalui beberapa jalur:

IV. Manfaat Kesehatan Komprehensif Lignan

Penelitian ekstensif telah mengaitkan asupan lignan yang tinggi dengan penurunan risiko berbagai penyakit kronis. Berikut adalah eksplorasi mendalam mengenai manfaat kesehatan utama yang didukung oleh bukti ilmiah.

A. Perlindungan Terhadap Kanker Sensitif Hormon

Peran lignan dalam onkologi, khususnya terhadap kanker payudara dan prostat, adalah area studi yang paling intensif. Bukti menunjukkan bahwa populasi dengan asupan lignan tinggi memiliki insiden kanker terkait hormon yang lebih rendah.

1. Kanker Payudara

Mekanisme protektif lignan terhadap kanker payudara sangat terkait dengan modulasi estrogen. Lignan dapat bertindak sebagai "estrogen yang lebih lemah" di lokasi reseptor, mencegah estrogen endogen yang kuat merangsang proliferasi sel payudara. Studi kohort besar sering menemukan korelasi terbalik antara konsentrasi enterolactone serum (biomarker asupan lignan) dan risiko kanker payudara, terutama pada wanita pascamenopause.

Selain peran fitoestrogenik, lignan juga meningkatkan rasio estrogen "baik" (2-hidroksi estrogen) dibandingkan estrogen "buruk" (16-alfa-hidroksi estrogen) melalui pengaruhnya terhadap enzim metabolisme hati. Estrogen "baik" lebih mudah diekskresikan dan kurang bersifat proliferatif.

2. Kanker Prostat

Pada pria, enterolactone menunjukkan efek protektif terhadap kanker prostat. Kanker prostat seringkali didorong oleh hormon androgen. Namun, mekanisme lignan di sini juga melibatkan interaksi ER-β, yang dapat menekan pertumbuhan sel prostat. Lebih jauh lagi, dengan meningkatkan SHBG, lignan dapat mengurangi ketersediaan testosteron bebas dan dihidrotestosteron (DHT) yang merupakan pendorong utama pertumbuhan kanker prostat, sehingga secara tidak langsung mengurangi stimulasi hormonal.

3. Kanker Kolorektal

Mekanisme proteksi lignan terhadap kanker kolorektal lebih dikaitkan dengan fungsi anti-inflamasi, antioksidan, dan efeknya terhadap volume tinja (terkait serat yang menyertai lignan). Dengan mengurangi peradangan kronis di usus besar dan mempercepat waktu transit usus, lignan membantu membatasi paparan karsinogen potensial ke dinding usus.

B. Kesehatan Kardiovaskular

Asupan lignan yang konsisten telah terbukti memberikan manfaat yang signifikan dalam mitigasi faktor risiko penyakit jantung, termasuk dislipidemia (kolesterol tinggi) dan hipertensi.

1. Penurunan Kolesterol

Lignan, terutama SDG dari biji rami, memiliki efek hipokolesterolemik yang terbukti. Mekanisme ini melibatkan dua aspek:

  • Pengikatan Asam Empedu: Serat larut yang menyertai lignan (khususnya pada biji rami) mengikat asam empedu di usus, mencegah reabsorpsinya. Hati kemudian harus menarik kolesterol dari darah untuk membuat asam empedu baru, yang mengakibatkan penurunan kadar LDL (kolesterol jahat).
  • Modulasi Enzimatik Hati: Enterolignan juga dapat memodulasi gen dan enzim yang terlibat dalam metabolisme lipid hati, mendukung pembersihan kolesterol dari sirkulasi.

2. Pengaturan Tekanan Darah

Sejumlah uji klinis telah menunjukkan bahwa konsumsi biji rami (sumber lignan tinggi) dapat secara substansial menurunkan tekanan darah sistolik dan diastolik, terutama pada individu yang sudah menderita hipertensi. Mekanisme fitoestrogenik lignan di endotel pembuluh darah yang mempromosikan produksi oksida nitrat (NO) adalah kunci, karena NO adalah vasodilator kuat yang membantu relaksasi dan pelebaran pembuluh darah.

C. Manajemen Menopause dan Keseimbangan Hormon

Lignan menawarkan alternatif atau pelengkap yang menjanjikan untuk terapi penggantian hormon (HRT) dalam mengurangi gejala menopause. Sebagai fitoestrogen, lignan memiliki efek estrogenik yang ringan, membantu meredakan gejala yang disebabkan oleh penurunan tajam estrogen endogen.

D. Pengendalian Gula Darah dan Sindrom Metabolik

Peran lignan dalam meningkatkan sensitivitas insulin dan mengontrol glukosa semakin diakui. Lignan dapat memperbaiki profil metabolik melalui beberapa cara:

V. Strategi Konsumsi: Memaksimalkan Penyerapan dan Bioavailabilitas Lignan

Mengingat lignan membutuhkan transformasi oleh bakteri usus, cara kita memproses dan mengonsumsi makanan yang mengandung lignan sangat penting untuk efektivitasnya.

1. Fokus pada Biji Rami: Bentuk dan Pengolahan

Biji rami adalah sumber dominan SDG. Namun, biji rami utuh seringkali tidak dicerna sepenuhnya oleh tubuh, menyebabkan lignan melewati saluran cerna tanpa dikonversi. Oleh karena itu, biji rami harus dikonsumsi dalam bentuk yang benar.

2. Interaksi dengan Mikrobiota Usus

Karena proses konversi lignan sangat bergantung pada bakteri usus, menjaga kesehatan mikrobiota adalah prasyarat untuk memaksimalkan manfaat lignan. Konsumsi probiotik dan prebiotik (seperti serat inulin atau oligofruktosa) dapat meningkatkan populasi bakteri yang bertanggung jawab untuk mengubah SDG menjadi Enterolactone.

Diet yang kaya serat nabati dari berbagai sumber (tidak hanya biji rami) sangat penting untuk menciptakan lingkungan usus yang optimal untuk konversi lignan.

SDG Bakteri EL / ED Metabolisme Kunci oleh Mikrobiota Usus
Diagram Konversi Lignan oleh Bakteri Usus, mengubah SDG menjadi Enterolactone (EL) dan Enterodiol (ED) yang bioaktif.

VI. Isu Hormonal dan Keamanan: Keseimbangan Fitoestrogen

Meskipun lignan umumnya dianggap aman dan bermanfaat, perannya sebagai fitoestrogen sering menimbulkan pertanyaan, terutama pada individu dengan kondisi sensitif hormon.

Lignan dan Kanker Payudara yang Sudah Ada

Pertanyaan utama sering muncul: apakah lignan aman bagi pasien yang sudah didiagnosis menderita kanker payudara, terutama jenis yang positif reseptor estrogen (ER+)?

Sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa lignan aman dan bahkan mungkin bermanfaat. Efek modulasi selektifnya (lebih memilih ER-β) berarti mereka cenderung tidak memicu pertumbuhan sel kanker. Bahkan, lignan sering direkomendasikan karena dapat menyaingi estrogen yang lebih kuat. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang mengonsumsi lignan selama pengobatan kanker payudara memiliki tingkat kematian yang lebih rendah. Namun, pasien yang menjalani terapi endokrin (seperti Tamoxifen atau inhibitor aromatase) harus selalu berkonsultasi dengan ahli onkologi mereka, meskipun jarang ada interaksi negatif yang signifikan.

Peran Lignan pada Pria dan Testosteron

Lignan telah diteliti apakah dapat menurunkan kadar testosteron pada pria sehat, karena kekhawatiran fitoestrogenik. Penelitian menunjukkan bahwa, pada dosis diet normal, lignan tidak menyebabkan feminisasi atau penurunan testosteron bebas yang signifikan pada pria sehat. Sebaliknya, pada pria dengan gejala hiperplasia prostat jinak (BPH) atau risiko kanker prostat, efek lignan yang meningkatkan SHBG dan menghambat 5-alpha-reductase (enzim yang mengubah testosteron menjadi DHT) dianggap menguntungkan untuk kesehatan prostat.

Keamanan dan Dosis

Lignan yang berasal dari makanan utuh (seperti 20-40 gram biji rami giling per hari) sangat aman dan jarang menimbulkan efek samping selain potensi masalah pencernaan ringan (karena serat tinggi) pada awal konsumsi. Suplementasi ekstrak lignan murni dalam dosis tinggi juga umumnya ditoleransi dengan baik, tetapi dosis harus didiskusikan dengan profesional kesehatan, terutama jika dikonsumsi dalam jumlah farmakologis.

VII. Lignan dan Kesehatan Kognitif: Arah Penelitian Baru

Selain manfaat yang sudah mapan dalam kardiovaskular dan onkologi, penelitian yang lebih baru mulai mengeksplorasi bagaimana lignan, khususnya enterolignan, dapat memengaruhi kesehatan neurologis dan fungsi kognitif. Mekanisme neuroprotektif ini sebagian besar berakar pada sifat antioksidan, anti-inflamasi, dan modulasi hormonalnya.

Perlindungan terhadap Stres Oksidatif Otak

Otak adalah organ yang sangat rentan terhadap kerusakan oksidatif karena konsumsi oksigen yang tinggi dan kandungan lipid yang kaya. Enterolignan dapat melintasi sawar darah-otak (blood-brain barrier) dan memberikan perlindungan langsung. Dengan menetralkan radikal bebas, lignan membantu melindungi neuron dari kerusakan yang terkait dengan penuaan dan penyakit neurodegeneratif seperti Alzheimer dan Parkinson.

Mengurangi Neuroinflamasi

Inflamasi kronis di otak (neuroinflamasi) diakui sebagai pendorong utama dalam patogenesis gangguan kognitif. Enterolactone telah terbukti mampu memediasi respons mikroglia (sel imun otak) dan mengurangi pelepasan sitokin pro-inflamasi di sistem saraf pusat. Pengurangan neuroinflamasi ini dapat memperlambat laju penurunan kognitif terkait usia.

Dukungan melalui Aksis Estrogen

Reseptor estrogen, khususnya ER-β, melimpah di area otak yang terlibat dalam memori dan kognisi, seperti hipokampus dan korteks. Aktivasi ER-β oleh enterolignan dapat meningkatkan neuroplastisitas, mendukung fungsi sinaptik, dan bahkan mempromosikan kelangsungan hidup neuron. Pada wanita pascamenopause, di mana penurunan estrogen dapat memengaruhi fungsi kognitif, asupan lignan mungkin membantu mempertahankan stabilitas neurologis.

Studi observasional menunjukkan bahwa asupan biji-bijian utuh dan biji rami (sumber lignan) secara teratur berkorelasi dengan hasil yang lebih baik pada tes memori dan fungsi eksekutif. Meskipun penelitian klinis langsung pada manusia masih dalam tahap awal, potensi lignan sebagai agen neuroprotektif merupakan bidang yang sangat menjanjikan untuk eksplorasi nutrisi preventif di masa depan.

Lignan dan Kesehatan Metabolik Otak

Terdapat hubungan kuat antara gangguan metabolik (seperti resistensi insulin dan diabetes) dan peningkatan risiko demensia. Karena lignan terbukti meningkatkan sensitivitas insulin secara sistemik, mereka secara tidak langsung juga mendukung metabolisme glukosa yang sehat di otak, memastikan pasokan energi yang stabil untuk fungsi kognitif optimal.

VIII. Lignan dalam Era Kedokteran Personalisasi dan Nutrisi Fungsional

Memasuki era kedokteran personalisasi, pemahaman tentang lignan menjadi semakin bernuansa. Tidak semua orang merespons lignan dengan cara yang sama, dan kunci perbedaannya terletak pada variasi genetik serta keragaman mikrobiota usus.

Variabilitas Konversi dan Genetik

Sejumlah besar penelitian telah mengidentifikasi individu sebagai "produsen tinggi" atau "produsen rendah" enterolignan. Produsen tinggi memiliki komposisi bakteri usus yang optimal untuk dekonjugasi dan konversi SDG, yang menghasilkan kadar EL serum yang lebih tinggi dan, karenanya, potensi manfaat kesehatan yang lebih besar.

Faktor-faktor yang memengaruhi status produsen ini meliputi:

Dalam nutrisi fungsional masa depan, tes kotoran dan darah dapat digunakan untuk menentukan status produsen enterolignan seseorang, memungkinkan rekomendasi diet lignan yang disesuaikan (dosis yang lebih tinggi mungkin diperlukan bagi produsen rendah untuk mencapai kadar terapeutik yang sama).

Lignan dan Interaksi Senyawa Bioaktif Lain

Lignan jarang bekerja sendirian. Dalam sumber makanan utuh seperti biji rami, mereka hadir bersama dengan asam lemak Omega-3 (ALA), serat larut dan tidak larut, dan protein. Efek sinergis dari semua komponen ini mungkin menjelaskan mengapa konsumsi makanan utuh sering kali memberikan manfaat yang lebih komprehensif daripada suplemen lignan terisolasi.

Misalnya, ALA (sebagai prekursor EPA dan DHA) menyediakan perlindungan anti-inflamasi dan kardiovaskular, sementara serat membantu manajemen kolesterol dan kesehatan mikrobiota. Sinergi ini memperkuat argumen untuk mengintegrasikan makanan kaya lignan ke dalam pola makan sehari-hari, bukan hanya mengandalkan senyawa tunggal.

Aplikasi Industri Lignan

Di luar kesehatan manusia, lignan juga menemukan aplikasi dalam industri pangan dan farmasi:

Secara keseluruhan, penelitian terus bergerak melampaui efek fitoestrogenik sederhana lignan. Fokus saat ini adalah pada potensi multi-target senyawa ini—kemampuannya untuk memodulasi respons inflamasi, mengelola jalur metabolik, dan berinteraksi secara mendalam dengan ekosistem usus. Lignan menawarkan studi kasus yang sempurna tentang bagaimana molekul tanaman sederhana dapat memberikan dampak kesehatan yang sangat besar melalui interaksi yang kompleks dengan biologi manusia.

IX. Ringkasan dan Rekomendasi Integrasi Diet

Lignan mewakili salah satu kelas fitonutrien paling penting dalam nutrisi preventif. Senyawa ini, yang paling melimpah dalam biji rami, melewati jalur metabolik yang unik, bergantung pada mikrobiota usus, untuk diubah menjadi metabolit aktif, Enterolactone dan Enterodiol. Metabolit inilah yang memberikan kekuatan biologis, bertindak sebagai modulasi hormon yang selektif, agen antioksidan, dan penekan inflamasi.

Bukti ilmiah secara konsisten mendukung peran lignan dalam:

Untuk mengintegrasikan kekuatan lignan ke dalam diet harian, rekomendasi praktis adalah mengonsumsi 1–2 sendok makan biji rami giling per hari. Tambahkan pada oatmeal, smoothie, yogurt, atau sebagai pengganti tepung dalam resep roti dan kue. Dengan memilih sumber lignan yang tepat dan mendukung kesehatan usus, kita mengaktifkan sistem biologis tubuh untuk memanfaatkan sepenuhnya perlindungan yang ditawarkan oleh fitonutrien luar biasa ini.

Lignan bukan hanya tren diet; ia adalah pilar penting dari diet berbasis tanaman yang dirancang untuk umur panjang dan ketahanan terhadap penyakit kronis.